| 1 | Permohonan yang ditandatangani oleh Direktur Utama dan Apoteker Penanggung Jawab Pemastian Mutu ditujukan kepada Kepala DPMPTSP |
| 2 | Nama Badan Hukum/PERUM/Koperasi |
| 3 | Nama Industri Farmasi |
| 4 | Alamat Industri Farmasi |
| 5 | Surat Persetujuan Penanaman Modal untuk Industri Farmasi |
| 6 | Daftar Peralatan dan mesin-mesin yang digunakan |
| 7 | Jumlah Tenaga Kerja dan Kualifikasinya |
| 8 | FC. Sertifikat Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/ Analisis Mengenai Dampak Lingkungan |
| 9 | Rekomendasi kelengkapan Administrasi Izin Industri Farmasi dari Kepala dinas Kesehatan Provinsi |
| 10 | Rekomendasi Pemenuhan Persyaratan CPOB |
| 11 | Asli surat pernyataan kesediaan bekerja penuh dari masing-masing apoteker PJ produksi, apoteker PJ pengawasan mutu, dan apoteker PJ pemastian mutu |
| 12 | FC Surat Pengangkatan bagi Masing-masing apoteker dari pimpinan perusahaan |
| 13 | FC Ijazah dan STRA dari masing-masing apoteker PJ Produksi, Pengawasan mutu, PJ pemastian mutu |
| 14 | Surat pernyataan komisaris dan direksi tidak pernah terlibat, baik langsung atau tidak langsung dlm pelanggaran perundang-undangan di bidang kefarmasian |
| 15 | Foto Copy SK Izin Industri Farmasi lama |
| 16 | Persetujuan Izin Prinsip |
